• Πλ. Δαβάκη 14 Νίκαια & Πέτρου Ράλλη 207 Νίκαια Τ.Κ 18454
  • Δευτ-Πεμ:9-1 πμ & 5-9 μμ, Τρ.-Παρ:5-9 μμ & Τετ:8-12 πμ

Οξεία Αμφιβληστροειδική Νέκρωση

Η κλινική εικόνα της Οξείας Αμφιβληστροειδικής Νέκρωσης (Acute Reinal Necrosis) (ARN) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Urayama και συν.(1) το 1971 σε κατά τα άλλα υγιείς νέους Ιάπωνες ενήλικες. Η ύπαρξη αμφοτερόπλευρης νόσου περιγράφηκε από τον Willerson και συν.(2) και ο όρος «οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση» επινοήθηκε το 1978(3). Η πιθανή συμμετοχή της ομάδας των ερπητοιών ως αιτιολογικού παράγοντα της ARN προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Culbertson και συν. το 1982, μετά την ιστοπαθολογική και με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο εξέταση εξορυγμένου οφθαλμού(4). Διαπίστωσαν ως αιτιολογικό παράγοντα τον VZV(5), και το 1986 περίγραψαν την αρχική τους εμπειρία μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ασυκλοβίρης ως θεραπεία της ARN(6).

Το 1994, η Αμερικάνικη Εταιρεία Ραγοειδίτιδας πρότεινε διαγνωστικά κριτήρια για την ARN, τα οποία βασίστηκαν αποκλειστικά στην κλινική εκδήλωση και την πορεία της νόσου και ανεξάρτητα από τον αιτιογενή παράγοντα ή την κατάσταση του ανοσοποιητικού του ασθενούς ( ανοσοεπαρκής ή ανοσοκατασταλμένος)(7) .

1. Μονές ή πολλαπλές περιοχές αμφιβληστροειδικής νέκρωσης με διακριτά όρια που εντοπίζονται στον περιφερικό αμφιβληστροειδή. Η παρουσία εστιών στην περιοχή της ωχράς δεν αποκλείει την διάγνωση εφόσον υπάρχει παρουσία περιφερικής αμφιβληστροειδίτιδας.

2. Νεκρωτικές εστίες που συνήθως, αλλά όχι απαραίτητα, εντοπίζονται στον περιφερικό αμφιβληστροειδή (προσβάλλουν την περιοχή εγγύς ή εκτός των μειζόνων κροταφικών αγγειακών τόξων).

3. Ταχεία εξέλιξη της νόσου, εάν δεν έχει ξεκινήσει αντιερπητική θεραπεία.

4. Κυκλοτερής επέκταση των εστιών της αμφιβληστροειδικής νέκρωσης.

5. Παρουσία αποφρακτικής αγγειοπάθειας με προσβολή των αρτηριολίων.

6. Παρουσία φλεγμονώδους αντίδρασης στον πρόσθιο θάλαμο και στο υαλοειδές.

7. Χαρακτηριστικά που υποστηρίζουν τη διάγνωση, αλλά δεν απαιτούνται για την διάγνωση: η παρουσία οπτικής νευροπάθειας ή ατροφίας, σκληρίτιδα, πόνος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση είναι μία λοιμώδης νόσος που προκαλείται από την οικογένεια των ερπητοιών, και αποτελεί μέρος των νεκρωτικών ερπητικών αμφιβληστροειδοπαθειών. Πρόσφατες μελέτες χρησιμοποιώντας αναλύσεις με PCR δείχνουν ότι η πιο κοινή αιτία της ARN είναι ο VZV, ακολουθούμενη από HSV και, σε σπάνιες περιπτώσεις, CMV(8-11). Πρόσφατες αναφορές υποστηρίζουν την εμπλοκή του HSV-2 ως αιτιολογικού παράγοντα της ARN(12-15).

Η επίπτωση της νόσου είναι σχεδόν ίση μεταξύ των δύο φύλων και εμφανίζει μία δικόρυφη ηλικιακή κατανομή, με την πρώτη κορυφή στα 20 έτη της ηλικίας και την δεύτερη στα περίπου 50 χρόνια. Ασθενείς με ARN λόγω του HSV-1 και VZV τείνουν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ αυτοί με ARN λόγω του HSV-2 τείνουν να είναι νεότεροι (λιγότερο από 25 ετών)(16-24) . Ενώ μπορεί να προσβληθούν τόσο παιδιά όσο και ηλικιωμένοι, η ARN τείνει να αποτελεί μια νόσο των νεαρών ενηλίκων. Αν και έχει προταθεί, ότι η διάγνωση του ARN πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς, αυτό το σύνδρομο έχει επίσης περιγραφεί σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς(25,26).

Η ARN μπορεί να εκδηλωθεί χωρίς ένα πρόδρομο στάδιο, έτη μετά την πρωτολοίμωξη, όπως επίσης μετά από ερπητική εγκεφαλίτιδα. Μια γενετική προδιάθεση μπορεί να αυξήσει τον σχετικό κίνδυνο ανάπτυξη ARN μεταξύ των ασθενών με συγκεκριμένους υποτύπους HLA, αν και αυτές οι συσχετίσεις διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των πληθυσμών που έχουν μελετηθεί(27,28). Οι ασθενείς με ορισμένους γενετικούς δείκτες (HLA-DQw7 και Bw62, DR4 σε Καυκάσιους ασθενείς στις ΗΠΑ, όπως επίσης και HLA-Aw33, B44 και DRw6 μεταξύ Ιαπώνων ασθενών) μπορεί να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ARN.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Οι Ασθενείς με ARN συνήθως παρουσιάζονται με οξεία μονόπλευρη απώλεια της όραση, φωτοφοβία, αιωρούμενα σωματίδια και πόνο. Συνήθως ξεκινά με πρόσθια ραγοειδίτιδα. Τα συμπτώματα του ασθενούς μπορεί να είναι ελάχιστα, και η εξέταση του πρόσθιου ημιμορίου μπορεί να αποκαλύψει μόνο λεπτά ή κεχρωσμένα κερατικά ιζήματα(29,30). Σύντομα, εμφανίζεται σημαντική φλεγμονή στο πρόσθιο ημιμόριο του οφθαλμού συνοδευόμενη με οίδημα κερατοειδούς, κερατικά ιζήματα, οπίσθιες συνέχειες, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και έντονη υαλίτιδα. Μέσα σε 2 εβδομάδες, η κλασική τριάδα της αποφρακτικής αγγειίτιδας του αμφιβληστροειδούς (αρτηριόλια), της υαλίτιδας και των πολυεστιακών κίτρινο-λεύκων εστιών εντοπιζόμενων στον περιφερικό αμφιβληστροειδή έχει εμφανιστεί(7,74). Στις επόμενες 3-21 ημέρες, οι περιφερειακές αμφιβληστροειδικές βλάβες συνενώνονται για να σχηματίσουν συρρέουσα κρεμώδη αμφιβληστροειδίτιδα που εξελίσσεται κυκλοτερώς και προς τα πίσω, αφήνοντας στο πέρασμά της πλήρους πάχους νέκρωση του αμφιβληστροειδούς, αρτηριολίτιδα, φλεβίτιδα και περιστασιακές αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς.

Μπορεί να προσβάλλει πολλά τεταρτημόρια μέχρι τα αγγειακά τόξα ή ολόκληρη την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς. Η ωχρά κηλίδα συνήθως δεν προσβάλλεται. Συχνά, μπορεί να βρεθεί τριχοειδική αγγειακή μη διήθηση ιδιαίτερα στην περιφέρεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νεοαγγείωση αμφιβληστροειδούς.

Η υποχώρηση της ARN αρχίζει από τα έξω περιφερικά όρια ιδίως δίπλα στα φλεβίδια, όπου η προσβεβλημένη περιοχή παίρνει την μορφή ελβετικού τυριού (Swiss cheese-like pattern)(29). Η λευκή απόχρωση του αμφιβληστροειδούς υποχωρεί, ακολουθούμενη από χρώση δίκην αλατιού και πιπεριού με μία διαχωριστική γραμμή μεταξύ της φυσιολογικής και της προσβεβλημένης περιοχής του αμφιβληστροειδούς. Ταυτόχρονα, η φλεγμονή του υαλοειδούς εξελίσσεται σημαντικά και συχνά προκαλεί την ανάπτυξη παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας (PVR)(29). Ο συνδυασμός εκτεταμένης νέκρωσης της μέσης περιφέρειας του αμφιβληστροειδή, των πολλαπλών οπών του αμφιβληστροειδούς και της παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας προδιαθέτουν σε συνδυασμένη ελτική και ρηγματογενή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, προκαλούμενη στο 75% των ασθενών.

Οπτική νευροπάθεια εμφανίζεται επίσης σε ασθενείς με ARN. Το οίδημα του οπτικού δίσκου είναι ένα κοινό εύρημα το οποίο εμφανίζεται νωρίς στην πορεία της νόσου. Η προσβολή του οπτικού νεύρου θα πρέπει να υποψιάζεται σε ασθενείς με διαταραχή του προσαγωγού αντανακλαστικού και σοβαρή απώλεια της όρασης, με ελάχιστα ευρήματα στον αμφιβληστροειδή. Το οπτικό πεδίο και η δοκιμασία χρωματικής αντίληψης μπορεί να δείξουν ενδεχόμενη προσβολή του οπτικού νεύρου. Οι μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε οπτική νευροπάθεια οφειλόμενη σε ARN περιλαμβάνουν την αγγειίτιδα, την ισχαιμία του οπτικού νεύρου και την άμεση εισβολή του ερπητοιού στο οπτικό νεύρο. Ο έτερος οφθαλμός μπορεί να προσβληθεί στο 36% των περιπτώσεων συνήθως μέσα σε 6 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου, αν και μπορεί να καθυστερήσει για πολλά χρόνια μετά την αρχική παρουσίαση.

Το ευρύ φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων της οπίσθιας ραγοειδίτιδας οφειλόμενης σε VZV ή HSV κυμαίνεται από κεραυνοβόλο ARN σε πιο ήπια μη νεκρωτική ραγοειδίτιδα. Εκτός από την ARN, τρεις τύποι ερπητικής οπίσθιας έχουν περιγραφεί: (1) μια αργή τύπου, με νεκρωτικές αλλοιώσεις όπως της ARN που βρίσκονται στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς, αλλά χαρακτηρίζεται από βραδεία εξέλιξη, (2) αγγειίτιδα ή θηλίτιδα, με απουσία των νεκρωτικών βλαβών του αμφιβληστροειδούς και (3) με πανραγοειδίτιδα χωρίς νεκρωτικές βλάβες και χωρίς εμφανή αγγειίτιδα ή θηλίτιδα(32). Ο Bodaghi και συν.(33) περιέγραψαν 5 ασθενείς με μη νεκρωτική ερπητική οπίσθια ραγοειδίτιδα που παρουσίαζαν αγειίτιδα, θηλίτιδα ή υαλίτιδα. Αυτές οι μη νεκρωτικές ποικιλίες της ARN συνήθως διαφεύγουν της διάγνωσης, ενώ οι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της οξείας αμφιβληστροειδικής νέκρωσης βασίζεται στην χαρακτηριστική κλινική εικόνα και στην πορεία της λοίμωξης(7). Η τεκμηρίωση της διάγνωσης γίνεται με την ανεύρεση ενδοφθάλμιας παραγωγής αντισωμάτων έναντι του ερπητοιού ή την παρουσία του DNA του ιού στην ανάλυση των ενδοφθάλμιων υγρών με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Σε ασθενείς με άτυπη κλινική εικόνα ή όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, η ανάλυση των ενδοφθάλμιων υγρών, του υδατοειδούς ή του υαλοειδούς είναι απαραίτητο για τη τεκμηρίωση της σωστής διάγνωσης και έτσι της κατάλληλης θεραπείας.

Η ενδοφθάλμια παραγωγή αντισωμάτων ως ένδειξη της απάντησης του ξενιστή σε ένα συγκεκριμένο μικροβιακό παθογόνο μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας το συντελεστή Goldmann-Witmer (GW): η αναλογία των συγκεκριμένων αντισωμάτων (στο υδατοειδές ή το υαλοειδές) / ολικής IgG (υδατοειδές ή το υαλοειδές) προς τα ειδικά αντισώματα (ορός) / συνολική IgG (ορός), όπως μετράται με ELISA ή ραδιοανοσοδοκιμασία. Μία αναλογία μεγαλύτερη από 3 θεωρείται διαγνωστική της τοπικής παραγωγής αντισωμάτων.

Ο συνδυασμός του συντελεστή GW με PCR μπορεί να αυξήσει διαγνωστική απόδοση, ιδίως σε ιογενείς λοιμώξεις. Η αλυσιδωτή αντίδραση Πολυμεράσης είναι ίσως η πιο ευαίσθητη, ειδική και ταχεία διαγνωστική μέθοδος για την ανίχνευση γενικά λοιμωδών αιτιών οπίσθιας ραγοειδίτιδας και ειδικά σε ARN, σε μεγάλο βαθμό υποσκελίζοντας την καλλιέργεια του ιού, το τίτλο της ενδοφθάλμιας παραγωγής αντισωμάτων και το τίτλο των αντισωμάτων στον ορό(34-38). Η PCR μπορεί να διεξαχθεί είτε στο υδατοειδές υγρό ή στο υαλοειδές, ωστόσο, για τις περισσότερες περιπτώσεις της ARN, η λήψη δείγματος υδατοειδούς υγρού είναι συνήθως επαρκής και ασφαλέστερη. Η ποσοτική PCR μπορεί να προσθέσει επιπλέον πληροφορίες σε σχέση με ιικό φορτίο, την ενεργότητα της ασθένειας και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου η PCR είναι αρνητική, αλλά η κλινική εικόνα θέτει ισχυρή υποψία για νεκρωτική ερπητική αμφιβληστροειδοπάθεια, τότε ενδείκνυται βιοψία αμφιβληστροειδούς(39).

Τα φλουοροαγγειογραφικά ευρήματα στην οξεία φάση της ARN περιλαμβάνουν διαρροή χρωστικής από τα φλεβίδια του αμφιβληστροειδούς, τα αρτηριδία και τα τριχοειδή. Συχνά, διαρροή παρατηρείται και στον οπτικό δίσκο. Στις προσβεβλημένες περιοχές στον περιφερικό αμφιβληστροειδή παρατηρούνται αποφράξεις αγγείων, πρώτα των αμφιβληστροειδικών αρτηριολίων και των τριχοειδών. Μπορεί να ευρεθεί νεοαγγείωση αμφιβληστροειδούς. Επιπλέον, είναι εμφανή σημεία χοριοειδικής ισχαιμίας(40). Τυπικό εύρημα της φλουοροαγγειογραφίας στο στάδιο επούλωσης της ARN είναι η ατροφία του Μελάγχρου Επιθηλίου, η καταστροφή των χοριοτριχοειδών και η αμφιβληστροειδική τριχοειδική μη διήθηση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις ερπητικές αμφιβληστροειδίτιδες που παρουσιάζονται με ποικίλο τρόπο όπως, η προοδευτική έξω αμφιβληστροειδική νέκρωση (PORN), η αμφιβληστροειδίτιδα από CMV, και από μη ερπητικά αίτια όπως οι άτυπες μορφές τοξοπλασμικής χοριοαμφιβληστροειδοπάθειας, η σύφιλη, το λέμφωμα, η λευκαιμία, και η αυτοάνοση αμφιβληστροειδική αγγειίτιδα όπως η νόσος Αδαμαντιάδη-Bechet. Η σύνδεση της ARN με ταυτόχρονη ή προηγηθείσα ερπητική εγκεφαλίτιδα (HSV-1 ή 2) πρέπει να ληφθεί υπόψιν, επειδή η κατάλληλη συστηματική θεραπεία, μπορεί να είναι σωτήρια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση αντι-ιική θεραπεία είναι σημαντική, δεδομένης της ταχύτητας της εξέλιξης της νόσου, της συχνότητα που προκαλείται αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και της πρόγνωσης της οπτικής οξυτήτας. Οι στόχοι της θεραπείας της ARN είναι 1. Η διακοπή της αμφιβληστροειδικής νέκρωσης προκειμένου να αποφευχθούν οι όψιμες επιπτώσεις της νόσου (αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και οπτική ατροφία), 2. Η ελαχιστοποίηση των παράπλευρων βλαβών που προκαλούνται από σοβαρή φλεγμονή και αγγειακές αποφράξεις, και 3. η προστασία του έτερου οφθαλμού. Ο κλινικός θα πρέπει να ξεκινά την αντι-ιική θεραπεία αμέσως μετά την κλινική διάγνωση, αντί να αναμένει τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Αν και η εμφάνιση υποτροπής της ARN είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας, η αντι-ιική θεραπεία δεν εκριζώνει τον ιό. Η λοίμωξη παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα νωτιαία γάγγλια και ενδεχομένως στον αμφιβληστροειδή και μπορεί να επανενεργοποιηθεί σε μεταγενέστερο χρόνο.

Η ασυκλοβίρη έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ARN για περισσότερο από δύο δεκαετίες(41). Το κλασικό σχήμα από τη δεκαετία του 1980 υπήρξε η θεραπεία εφόδου με ενδοφλέβια χορήγηση ασυκλοβίρης (10 mg / kg κάθε 8 ώρες) για 7-14 ημέρες ακολουθούμενη από του στόματος ασυκλοβίρη 800 mg πέντε φορές ημερησίως για επιπλέον 3 μήνες, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμπλοκής και του έτερου οφθαλμού. Το 1991, ο Palay και συν.(42)ανέφεραν ότι η θεραπεία με ενδοφλέβια και στη συνέχεια από το στόμα ασυκλοβίρη μείωσε τον κίνδυνο εμπλοκής και του έτερου οφθαλμού κατά 80% στο 1 έτος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ορισμένοι γιατροί συνεχίζουν προφυλακτική θεραπεία επ ‘αόριστον.

Εναλλακτικές λύσεις για θεραπεία συντήρησης αντί για την από του στόματος χορήγηση ασυκλοβίρης μπορεί να χρησιμοποιηθεί η βαλασυκλοβίρη (1.000mg ημερησίως έως 1.000mg τρεις φορές ημερησίως), η φαμσικλοβίρη (250-500mg δύο φορές ημερησίως) και η βαλγκανσυκλοβίρη (450-900mg δύο φορές ημερησίως)(43).

Πρόσφατα, ο Kawaguchi και συν.(44) έχουν συστήσει την έναρξη της ενδοφλέβιας ασυκλοβίρη σε δόση των 15 mg / kg τρεις φορές την ημέρα μέχρις ότου ο αιτιολογικός παράγοντας ανευρεθεί με PCR, επειδή οι βλάβες που οφείλονται σε VZV πιστεύεται ότι είναι πιο σοβαρές και εξελίσσονται πιο γρήγορα, απαιτώντας υψηλότερες δόσεις της αντι-ιικής θεραπείας. Εάν η PCR επιβεβαιώσει την ύπαρξη HSV ως αιτιολογικού παράγοντα, η δοσολογία τότε μειώνεται σε 10 mg / kg τρεις φορές ημερησίως.

Άλλοι έχουν υποστηρίξει τη συμπλήρωση της ενδοφλέβιας θεραπείας ασυκλοβίρης με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις γκανσυκλοβίρης (200-2.000μg ανά 0.1ml) ή φοσκαρνέτης (1.2 – 2.4mg ανά 0.1 mL) ή και τα δύο, για σοβαρές περιπτώσεις ARN(45,46). Πρόσφατα, ο Wong και συν.(47) ανέφεραν μειωμένη συχνότητα αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς όταν χρησιμοποιούν ενδοϋαλοειδικά φοσκαρνέτη ως συμπλήρωμα για την αγωγή της ARN. Δεδομένης της μικρής ημίσειας ζωής αυτών των φαρμάκων όταν χρησιμοποιούνται ενδουαλοειδικά, οι ενέσεις μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθούν δύο φορές εβδομαδιαία μέχρι να είναι υπό έλεγχο η αμφιβληστροειδίτιδα.

Η χορήγηση αντι-ιικής θεραπείας από το στόμα μόνη της χωρίς προηγηθείσα ενδοφλέβια ή ενδουαλοειδική χορήγηση έχει υποστηριχθεί από μερικούς ως μια εναλλακτική λύση της έναρξης με ενδοφλέβια χορήγηση, με τις πρόσφατες ανακοινώσεις να περιγράφουν επιτυχή θεραπεία της ARN είτε με φαμσυκλοβίρη (500 mg τρεις φορές ημερησίως) ή βαλασυκλοβίρη (1000 mg τρεις φορές ημερησίως)(48,49).

Λόγω της σπανιότητας της ασθένειας και της έλλειψης προοπτικών κλινικών μελετών, υπάρχει ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών σχημάτων για την ARN, όλα σχετίζονται με παρόμοια αποτελέσματα, αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποια είναι η καλύτερη θεραπεία(43). Η δική μας γνώμη είναι ότι η ενδοφλέβια θεραπεία ακολουθούμενη από την παρατεταμένη από του στόματος θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις σε επιλεγμένες περιπτώσεις αποτελεί την θεραπεία εκλογής.

Ενώ η χορήγηση αντι-ιικών φαρμάκων δεν αμφισβητείται σε τύπου α-ερπητική αμφιβληστροειδίτιδα, η θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή είναι αμφιλεγόμενη(43,50).

Το γεγονός ότι η απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος παίζει ένα κεντρικό ρόλο στην εξέλιξη της νέκρωσης του αμφιβληστροειδούς και των αιχμών της φλεγμονής του υαλώδους σώματος, συνηγορεί υπέρ της χρήσης των κορτικοστεροειδών. Οι υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης όχι μόνο καταστέλλουν την ενδοφθάλμια φλεγμονή, αλλά επίσης βοηθούν στην μείωση των διηθήσεων και των θολεροτήτων του υαλοειδούς (51,52). Ωστόσο, επειδή η αντιγραφή του ιού μπορεί να επιταχυνθεί λόγω της χρήσης των κορτικοστεροειδών, τα στεροειδή (πρεδνιζόνη 1 mg / kg ημερησίως) μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο μετά από 24-48 ώρες από την έναρξη της αντι-ιικής θεραπείας(50). Σε αντίθεση, η τοπική εφαρμογή στεροειδών για την εξάλειψη της φλεγμονής του προσθίου θαλάμου μπορεί να χρσιμοποιηθεί εξ αρχής.

Η ασπιρίνη και άλλοι αντιπηκτικοί παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί για να αντιμετωπίσουν μια σχετιζόμενη κατάσταση υπερπηκτικότητας και την πρόληψη αγγειακών αποφράξεων, αλλά τα αποτελέσματα είναι αβέβαια(43,50).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η απώλεια της όρασης από ARN μπορεί να οφείλεται σε διάφορες επιπλοκές, όπως της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και της οπτικής νευροπάθειας.

Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς είναι μια σοβαρή και συχνή επιπλοκή της ARN, εμφανίζεται στο 75% των περιπτώσεων που δεν έχουν λάβει θεραπεία μέσα σε 6-12 εβδομάδες από την έναρξη της αμφιβληστροειδίτιδας(53-57). Οι ρήξεις του αμφιβληστροειδούς συνήθως εντοπίζονται στα όρια του προσβεβλημένου και υγιούς αμφιβληστροειδή ή σε νεκρωτικές περιοχές του αμφιβληστροειδή. Είναι συνήθως μεγάλες , πολλαπλές και συχνά εντοπίζονται στον περιφερικό αμφιβληστροειδή και σε διαφορετικά τεταρτημόρια(54). Οι έλξεις του υαλοειδούς και η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) είναι προδιαθεσικοί παράγοντες. Ο κίνδυνος πρόκλησης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς αυξάνεται με την έκταση της νέκρωσης, την δημιουργεία ρήξεων στον αμφιβληστροειδή και την σοβαρότητα της PVR(58). Εξαιτίας της παρουσίας PVR και πολλαπλών οπίσθων ρωγμών, η επιδιόρθωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς με υαλοειδεκτομή, χρήση ενδολέιζερ και έλαιο σιλικόνης είναι η πιο συχνή χρησιμοποιούμενη μέθοδος(53,59). Αυτή η χειρουργική προσέγγιση επιτρέπει συχνά την καλή ανατομική αποκατάσταση αν και αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις είναι συχνά απαραίτητες(41,54,55,60). Παρ ‘όλα αυτά, λιγότερο από το ήμισυ των οφθαλμών που έχουν χειρουργηθεί έχουν μετεγχειρητική οπτική οξύτητα 20/200 ή καλύτερη(61).

Η χρήση προφυλακτικής λέιζερ φωτοπηξίας υποστηρίζεται από αρκετούς συγγραφείς σε μια προσπάθεια να μειώσουν το ποσοστό της προκαλούμενης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς σε ARN(56,57,62). Μια πρόσφατη δημοσίευση αναφέρει ότι η προφυλακτική χρήση λέιζερ είναι επωφελής για τη μείωση του ποσοστού της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, ιδιαίτερα όταν έχει προσβληθεί μία μεγάλη περιοχή του αμφιβληστροειδή(63). Άλλοι υποστηρίζουν ότι η συχνότητα πρόκλησης αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς παραμένει ανεπηρέαστη (43). Ωστόσο, επειδή το πλήθος των μελετών είναι μικρό και δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, το αν η εφαρμογή προφυλακτικής λέιζερ φωτοπηξίας μπορεί να βοηθήσει ή όχι παραμένει αμφιλεγόμενο. Το λέιζερ εφαρμόζεται σε υγιή αμφιβληστροειδή κεντρικότερα του προσβεβλημένου αμφιβληστροειδή. Το σκεπτικό της χρήσης του λέιζερ είναι να δημιουργηθεί ένα εμπόδιο στον προσβεβλημένο αμφιβληστροειδή, όπου οπές μπορούν να σχηματιστούν, έτσι ώστε οι ουλές του λέιζερ να σχηματίσουν ισχυρές χοριοαμφιβληστροειδικές συμφύσεις που θα αντισταθούν στις υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις και θα ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς(57,59). Αυτό δεν είναι πάντα δυνατό, δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς εμφανίζουν έντονη φλεγμονή του υαλοειδούς, γεγονός που καθιστά αδύνατη την εφαρμογή της διαδικασίας.

Πρόωρη υαλοειδεκτομή σε συνδυασμό με ενδολέιζερ φωτοπηξία έχει επίσης προταθεί για να βοηθήσει στην εξάλειψη της έλξης του υαλώδους στο νεκρωτικό αμφιβληστροειδή και μείωση της επίπτωσης της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς(64,65). Πρόσφατα, ο Hillenkamp και συν.(66) έδειξαν ότι η πρώιμη υαλοειδεκτομή με ενδοϋαλοειδική πλύση ακυκλοβίρη συνδέεται με χαμηλότερη συχνότητα αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, αν και αυτό δεν βελτιώνει τη μέση τελική οπτική οξύτητα. Ο Ishida και συν.(67) ανέφεραν επίσης την αποτελεσματικότητα της πρόωρης υαλοειδεκτομής κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης της νόσου στην πρόληψη της ανάπτυξης της αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς όταν οι νεκρωτικές βλάβες δεν εκτείνονται πέρα από την μέση περιφέρεια.

Η προοδευτική οπτική νευροπάθεια, τόσο η πρωτοπαθής όσο και η δευτεροπαθής της αμφιβληστροειδικής νέκρωσης μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία του οπτικού νεύρου. Πιθανολογείται ότι η φλεγμονή και η ισχαιμία του οπτικού νεύρου μπορεί να είναι οι κύριες αιτίες για την ατροφία του οπτικού που συμβαίνει τελικά σε κάποιους ασθενείς(68,69). Η συμμετοχή του οπτικού νεύρο κυμαίνεται από 47% έως 57% των περιπτώσεων(70-73). Ωστόσο, σε μια μελέτη η επίπτωση βρέθηκε να είναι πολύ μικρότερη(62).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της τελικής οπτικής οξύτητας εξαρτάται από την παρουσία αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, αγγειακής απόφραξης και οπτικής νευροπάθειας(74-76). Meghpara και συν.(63)έδειξαν ότι όσο μεγαλύτερη η έκταση της αμφιβληστροειδίτιδας τόσο χειρότερη η πρόγνωση της τελικής οπτικής οξύτητας. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η ARN έχει κακή πρόγνωση, με περίπου τα μισά από τα προσβεβλημένα μάτια να έχουν τελική οπτική οξύτητα 20 /200 ή λιγότερο στους 6 μήνες παρακολούθησης(77,78).

Εάν η νόσος αφεθεί χωρίς θεραπεία, σε περίπου 35% των περιπτώσεων, η νόσος προσβάλλει το άλλο μάτι, προκαλώντας αμφοτερόπλευρη οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση μέσα σε διάστημα 5 ημερών έως 30 χρόνων από την προσβολή του πρώτου οφθαλμού(52,80-83). Το ποσοστό της εμπλοκής και του έτερου οφθαλμού σε μονόπλευρη ARN μειώθηκε δραματικά μετά την εισαγωγή της αντ-ιικής θεραπείας(84).

Η πρόγνωση της αμφιβληστροειδίτιδας από τύπου α-ερπητοιό σε ασθενείς με AIDS είναι πολύ κακή. Στο 90% των ασθενών, η νόσος είναι αμφοτερόπλευρη. Διάφορες επιπλοκές αναπτύσσονται με ταχείς ρυθμούς, και το 70% των προσβεβλημένων οφθαλμών γίνονται τυφλά μέσα σε 4 βδομάδες(85). Το ποσοστό της ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς είναι ακόμη υψηλότερο από ό,τι στα υπόλοιπα υγιή άτομα(85), πιθανώς επειδή στους ασθενείς με AIDS η αμφιβληστροειδίτιδα ανταποκρίνεται ελάχιστα στην αντι-ιική θεραπεία και υπάρχει μια τάση υποτροπής(85,86).

ΕΡΠΗΤΟΙΟΙ

Τα μέλη της οικογένειας των ερπητοιών είναι δίκλωνοι DNA ιοί με περίβλημα. Οκτώ ερπητοιοί προσβάλλουν τους ανθρώπους: οι τύποι 1 και 2 του ιού του απλού έρπητα (HSV-1, HSV-2), ο ιός ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (VZV), ο μεγαλοκυτταροιός (CMV), ο ιός Epstein-Barr (EBV), ο ανθρώπινος ερπητοιός τύπου 6 (HHV-6,σχετίζεται με βρεφική ροδάνθη), ο ανθρώπινος ερπητοιός τύπου 7 (HHV-7, σχετίζεται με βρεφική ροδάνθη και εμπύρετους σπασμούς) και ο ανθρώπινος ερπητοιός τύπου 8 (HHV-8, σχετίζεται με σάρκωμα Kaposi και λέμφωμα). Μόνο οι HSV-1 και HSV-2, VZV, CMV και EBV έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες που προκαλούν νεκρωτική ερπητική αμφιβληστροειδίτιδα.

Όλοι οι ερπητοιοί έχουν εικοσάεδρο καψίδιο με λιποπρωτεινικό έλυτρο (120-200nm). Το γονιδίωμα είναι γραμμικό DNA διπλής έλικας. Οι ιοί αναπαράγονται στον πυρήνα του κυττάρου όπου σχηματίζουν ενδοπυρηνικά έγκλειστα και αποκτούν το έλυτρο με εκβλάστηση από την πυρηνική μεμβράνη.

HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)

Είναι δύο τύπων: ο HSV-1 και ο HSV-2 που έχουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά και διαχωρίζονται με βάση την αντιγονικότητά των και από την ανατομική θέση των βλαβών που προκαλούν. Το έλυτρο φέρει τουλάχιστον 11 γλυκοπρωτείνες που χρησιμεύουν για την προσκόλληση του ιού (η σύνδεση γίνεται στην θέση του υποδοχέα για τον αυξητικό παράγοντα των ινοβλαστών), για την σύνδεση με το C3 κλάσμα του συμπληρώματος (καταναλώνεται άσκοπα), για την σύνδεση με το Fc κλάσμα της IgG (επικάλυψη-απόκρυψη του ιού και των μολυσμένων κυττάρων). Σημαντικά στοιχεία του πολλαπλασιασμού του ιού είναι η σύνθεση δύο πρώιμων πρωτεινών: της DNA πολυμεράσης και της κινάσης της θυμιδίνης που αποτελούν στόχοι των αντι-ιικών φαρμάκων. Το έλυτρο αποκτάται από την πυρηνική μεμβράνη και ο ιός μέσω του ενδοπλασματικού δικτύου φέρεται στην συσκευή Golgi όπου προστίθενται γλυκοπρωτείνες και ακολούθως αποβάλλεται με λύση του κυττάρου (ινοβλάστες-επιθηλιακά κύτταρα) ή με εξωκυττάρωση (νευρικά κύτταρα)

VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV), EPSTEIN BARR VIRUS (EBV), CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Οι ανωτέρω ιοί δομικά και μορφολογικά είναι ίδιοι με τον ερπητοιό HSV, διαφέροντας μόνο αντιγονικά. Υπάρχει μόνο ένας ορότυπος σε αντίθεση με τον HSV που έχει δύο. Αναπαράγονται όπως και ο HSV.

 

ΑΝΤΙ-ΕΡΠΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΑΣΥΚΛΟΒΙΡΗ, ΦΑΜΣΥΚΛΟΒΙΡΗ, ΒΑΛΑΣΥΚΛΟΒΙΡΗ

Η ασυκλοβίρη και τα δύο άλλα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας, η φαμσυκλοβίρη και η βαλασυκλοβίρη, είναι ισχυροί αναστολείς της ιικής DNA πολυμεράσης και καταδεικνύουν καλή δραστηριότητα έναντι των VZV και HSV.

Η ασυκλοβίρη χρησιμοποιείται στην θεραπεία της ARN για περισσότερο από 2 δεκαετίες(41). Μπορεί να χορηγηθεί από του στόματος και ενδοφλεβίως, ενώ και οι δύο μορφές είναι καλά ανεκτές. Η ασυκλοβίρη απομακρύνεται από τον οργανισμό μέσω νεφρικής απέκκρισης, συνεπώς η δοσολογία θα πρέπει να ρυθμίζεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Οι πλέον συνήθεις παρενέργειες του από του στόματος χορηγούμενου σκευάσματος, είναι οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις και η κεφαλαλγία. Οι υψηλότερες δόσεις ασυκλοβίρης που χορηγούνται ενδοφλεβίως μπορεί να προκαλέσουν νεφρική τοξικότητα και σπανίως ανεπιθύμητες ενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως σπασμούς και διαταραχές της διανοητικής κατάστασης. Η ασυκλοβίρη δεν είναι τοξική για το μυελό των οστών και δεν έχει αποδειχτεί ότι προκαλεί αυξημένη συχνότητα γενετήσιων βλαβών όταν χρησιμοποιείται κατά την κύηση.

Η φαμσυκλοβίρη είναι ένα προφάρμακο που μετατρέπεται σε πενσυκλοβίρη. Χορηγείται από το στόμα και απομακρύνεται κυρίως μέσω νεφρικής απέκκρισης. Το προφίλ ανεκτικότητας και ανεπιθύμητων ενεργειών είναι παρόμοιο με εκείνο της ασυκλοβίρης.

Η βαλασυκλοβίρη είναι ένα προφάρμακο που μετατρέπεται σε ασυκλοβίρη μέσω ηπατικού μεταβολισμού. Επειδή επιτυγχάνει συγκεντρώσεις στο πλάσμα πολύ μεγαλύτερες από εκείνες της ασυκλοβίρης, η βαλασυκλοβίρη μπορεί να χορηγείται σε ένα λιγότερο συχνό και περισσότερο εύχρηστο πρόγραμμα. Η βαλασυκλοβίρη χορηγείται από το στόμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, έχει αποδειχτεί ότι προκαλεί ένα σοβαρό θρομβοκυτταροπενικό σύνδρομο σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Κατά τα άλλα, το προφίλ ανεκτικότητας αυτού του φαρμάκου είναι παρόμοιο με εκείνο της ασυκλοβίρης.

Επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις ARN πιστεύεται ότι προκαλούνται από τον VZV και τον HSV, η συνήθης θεραπεία είναι μία δόση εφόδου ενδοφλέβιας ασυκλοβίρης για 10 έως 14 ημέρες, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με από του στόματος ασυκλοβίρη, φαμσυκλοβίρη ή βαλασυκλοβίρη.

Οι περιπτώσεις ARN που είναι ανθεκτικές στην θεραπεία με ασυκλοβίρη μπορεί να εμφανιστούν είτε επειδή το στέλεχος του VZV ή του HSV είναι ανθεκτικό στο φάρμακο, ή επειδή τα επίπεδα του φαρμάκου είναι ανεπαρκή στο υαλοειδές ή επειδή η νόσος προκλήθηκε από CMV, ο οποίος συνήθως δεν ανταποκρίνεται καλά στην ασυκλοβίρη. Ανάλογα με το μηχανισμό αντοχής, μπορεί να εμφανιστεί διασταυρούμενη αντοχή σε φάρμακα της ίδιας κατηγορίας (ασυκλοβίρη, φαμσυκλοβίρη, βαλασυκλοβίρη). Οι παράγοντες δεύτερης γραμμής που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ARN είναι εκείνοι που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία της αμφιβληστροειδίτιδας από CMV (γανσυκλοβίρη, βαλγανσυκλοβίρη και φοσκαρνέτη).

ΓΑΝΣΥΚΛΟΒΙΡΗ

Παρόμοια με την ασυκλοβίρη, η γανσυκλοβίρη είναι ένας ισχυρός αναστολέας της ιικής DNA πολυμεράσης, ο οποίος έχει καταδείξει δραστηριότητα έναντι του CMV και του HSV. Διατίθεται για από του στόματος και ενδοφλέβια χορήγηση και μπορεί να χορηγηθεί, εκτός ενδείξεως, ενδουαλοειδικώς. Η μακροχρόνια θεραπεία με γανσυκλοβίρη μπορεί επίσης να παρασχεθεί με εμφύτευμα γανσυκλοβίρης. Όπως και με την ασυκλοβίρη, η γανσυκλοβίρη απομακρύνεται από τον οργανισμό μέσω νεφρικής απέκκρισης, συνεπώς η δοσολογία της θα πρέπει επίσης να ρυθμίζεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Η πλέον πρόσφατη ανεπιθύμητη ενέργεια της γανσυκλοβίρης όταν χρησιμοποιείται συστηματικά είναι η μυελοκαταστολή. Η απορρέουσα ουδετεροπενία είναι συνήθως αναστρέψιμη, αλλά μπορεί να είναι σοβαρή και μπορεί να οδηγήσει σε θνησιμότητα, ιδιαιτέρως όταν χρησιμοποιείται με άλλα φάρμακα που είναι μυελοκατασταλτικά, όπως η ζιδοβουδίνη, ή με εκείνα που μειώνουν την νεφρική κάθαρση της γανσυκλοβίρης. Ο παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση του βαθμού ουδετεροπενίας. Επιπροσθέτως, ανεπιθύμητες ενέργειες από το ΚΝΣ παρατηρούνται σε 5% έως 15% των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με γανσυκλοβίρη και κυμαίνονται από κεφαλαλγία έως διαταραχές συμπεριφοράς και σπασμούς. Η από του στόματος χορηγούμενη μορφή συχνά προκαλεί γαστρεντερικές ενοχλήσεις.

Ενδουαλοειδική χορήγηση γανσυκλοβίρης ή φοσκαρνέτης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μία εναλλακτική επιλογή ή ως συμπλήρωμα στη συστηματική χορήγηση. Η πείρα με την θεραπεία της αμφιβληστροειδίτιδας από CMV έχει καταδείξει ότι ο οφθαλμός μπορεί να ανεκτεί επαναλαμβανόμενες εβδομαδιαίες ενέσεις γανσυκλοβίρης για έτη χωρίς την ανάπτυξη ενδοφθάλμιων ή συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Η ανακάλυψη του εμφυτεύματος γανσυκλοβίρης έχει καταστήσει δυνατή τη σημαντική μείωση του αριθμού των διαδικασιών που απαιτούνται για τη χορήγηση του φαρμάκου στο υαλοειδές, καθώς η συσκευή παρέχει υψηλά επίπεδα γανσυκλοβίρης για μία περίοδο 8 μηνών. Ενώ αυτό μπορεί να έχει όφελος στη θεραπεία της PORN, όπου μπορεί να απαιτηθεί αντι-ιική θεραπεία συντήρησης για απροσδιόριστο χρονικό διάστημα, στην ARN 3 μήνες θεραπεία συντήρησης είναι συνήθως επαρκείς και ένα εμφύτευμα μπορεί να μην είναι η καλύτερη επιλογή. Τα μειονεκτήματα της χρήσης ενδουαλοειδικής θεραπείας είναι οι κίνδυνοι βακτηριακής ενδοφθαλμίτιδας, αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και υαλοειδικής αιμορραγίας, όπως επίσης και η έλλειψη προστασίας του έτερου οφθαλμού.

ΒΑΛΓΑΝΣΥΚΛΟΒΙΡΗ

Η βαλγανσυκλοβίρη είναι ένα προφάρμακο της γανσυκλοβίρης. Έχει πολύ μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα και ένα παρόμοιο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών με εκείνο της γανσυκλοβίρης. Από τη στιγμή που η βαλγανσυκλοβίρη έχει μετατραπεί σε γανσυκλοβίρη, ο μηχανισμός δράσης της και η απέκκρισής της είναι τα ίδια με εκείνα της γανσυκλοβίρης. Η βαλγανσυκλοβίρη διατίθεται για από του στόματος χορήγηση και έχει αποτελεσματικότητα παρόμοια με εκείνη της ενδοφλέβιας γανσυκλοβίρης.

ΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗ

Η φοσκαρνέτη αναστέλλει την ιική DNA πολυμεράση μέσω άμεσης, μη ανταγωνιστικής, αναστρέψιμης αναστολής. Έχει πολύ μικρή βιοδιαθεσιμότητα και διατίθεται μόνο για ενδοφλέβια χορήγηση. Παρομοίως με άλλα αντιερπητικά φάρμακα απομακρύνεται μέσω νεφρικής απέκκρισης, και συνεπώς η δοσολογία θα πρέπει να ρυθμίζεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Οι πλέον σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η νεφροτοξικότητα και η υποκαλιαιμία. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την τοξικότητα στο ΚΝΣ, όπως κεφαλαλγίες, τρόμος, σπασμοί και ψευδαισθήσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607.

2. Willerson D, Aaberg TM, Reeser FH. Necrotizing vaso-occlusive retinitis. Am J Ophthalmol. 1977;84(2):209-19.

3. Young NJ, Bird AC. Bilateral acute retinal necrosis. Br J Ophthalmol. 1978;62:581-90.

4. Culbertson WM, Blumenkranz MS, Haines H, et al. The acute retinal necrosis syndrome. Part 2: Histopathology and etiology. Ophthalmology. 1982;89(12):1317-25.

5. Culbertson WW, Blumenkranz MS, Pepose JS, et al. Varicella zoster virus is a cause of the acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 1986;93(5):559-69.

6. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, et al. Treatment of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir. Ophthalmology. 1986;93(3):296-300.

7. Holland GN and the Executive Committee of the American Uveitis Society. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):663-7.

8. Ganatra JB, Chandler D, Santos C, et al. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 2000;129:166-72.

9. Tran TH, Rozenberg F, Cassoux N, et al. Polymerase chain reaction analysis of aqueous humour samples in necrotizing retinitis. Br J Ophthalmol. 2003;87:79-83.

10. Sims JL, Yeoh J, Stawell RJ. Acute retinal necrosis: a case series with clinical features and treatment outcomes. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:473-7.

11. Hillenkamp J, Nölle B, Bruns C, et al. Acute retinal necrosis: clinical features, early vitrectomy, and outcomes. Ophthalmology. 2009;116:1971-5.

12. Miserocchi E, Modorati G, Azzolini C, et al. Herpes simplex virus type 2 acute retinal necrosis in an immunocompetent patient. Eur J Ophthalmol. 2003;13:99-102.

13. Chiquet C, Bodaghi B, Mougin C, et al. Acute retinal necrosis diagnosed in a child with chronic panuveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1206-8.

14. Tran TH, Stanescu D, Caspers-Velu L, et al. Clinical characteristics of acute HSV-2 retinal necrosis. Am J Ophthalmol. 2004;137: 872-9.

15. Cottet L, Kaiser L, Hirsch HH, et al. HSV2 acute retinal necrosis: diagnosis and monitoring with quantitative polymerase chain reaction. Int Ophthalmol. 2009;29:199-201.

16. Ganatra JB, Chandler D, Santos C, et al. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 2000;129:166-72.

17. Tran TH, Rozenberg F, Cassoux N, et al. Polymerase chain reaction analysis of aqueous humour samples in necrotizing retinitis. Br J Ophthalmol. 2003;87:79-83.

18. Sims JL, Yeoh J, Stawell RJ. Acute retinal necrosis: a case series with clinical features and treatment outcomes. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:473-7.

19. Hillenkamp J, Nölle B, Bruns C, et al. Acute retinal necrosis: clinical features, early vitrectomy, and outcomes. Ophthalmology. 2009;116:1971-5.

20. Miserocchi E, Modorati G, Azzolini C, et al. Herpes simplex virus type 2 acute retinal necrosis in an immunocompetent patient. Eur J Ophthalmol. 2003;13:99-102.

21. Chiquet C, Bodaghi B, Mougin C, et al. Acute retinal necrosis diagnosed in a child with chronic panuveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1206-8.

22. Tran TH, Stanescu D, Caspers-Velu L, et al. Clinical characteristics of acute HSV-2 retinal necrosis. Am J Ophthalmol. 2004;137: 872-9.

23. Cottet L, Kaiser L, Hirsch HH, et al. HSV2 acute retinal necrosis: diagnosis and monitoring with quantitative polymerase chain reaction. Int Ophthalmol. 2009;29:199-201.

24. Van Gelder RN, Willig JL, Holland GN, et al. Herpes simplex virus type 2 as a cause of acute retinal necrosis syndrome in young patients. Ophthalmology. 2001;108:869-76.

25. Jabs DA, Schachat AP, Liss R, et al. Presumed varicella zoster retinitis in immunocompromised patients. Retina. 1987;7(1):9-13.

26. Frieberg TR, Jost BF. Acute retinal necrosis in an immunosuppressed patient. Am J Ophthalmol. 1984;98(4):515-7.

27. Holland GN, Cornell PJ, Park MS, et al. An association between acute retinal necrosis syndrome and HLA-DQw7 and phenotype Bw62, DR4. Am J Ophthalmol. 1989;108(4):370-4.

28. Ichikaw T, Sakai J, Usui M, et al. HLA antigens of patients with Kirisawa’s uveitis and herpetic keratitis. J Eye (Atarashii Ganka). 1989;6:107-14.

29. Fisher JP, Lewis ML, Blumenkranz M, et al. The acute retinal necrosis syndrome. Part 1: Clinical manifestations. Ophthalmology. 1982;89(12):1309-16.

30. Safrin S, Berger TG, Wolfe PR, et al. Foscarnet therapy in five patients with AIDS and acyclovir-resistant varicella-zoster virus infection. Ann Intern Med. 1991;115(1):19-21.

31. Hayreh SS. So-called acute retinal necrosis syndrome—an acute ocular panvasculitis syndrome. Dev Ophthalmol. 1985;10:40-77.

32. Wensing B, de Groot-Mijnes JD, Rothova A. Necrotizing and nonnecrotizing variants of herpetic uveitis with posterior segment involvement. Arch Ophthalmol. 2011;129:403-8.

33. Bodaghi B, Rozenberg F, Cassoux N, et al. Nonnecrotizing herpetic retinopathies masquerading as severe posterior uveitis. Ophthalmology. 2003;110:1737-43.

34. Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, et al. Rapidly progressive outer

retinal necrosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Am

J Ophthalmol. 1990;110:341.

35. Helbig H, Bornfeld N, Bechrakis NE, et al. Varicella-zoster-Virus- Infektionen der Netzhaut bei Patienten mit und ohne Immunsuppression. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1994;205(2):103-8.

36. Nishi M, Hanashiro R, Mori S, et al. Polymerase chain reaction for the detection of the varicella-zoster genome in ocular samples from patients with acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol. 1992;114(5):603-9.

37. Yamamoto S, Pavan-Langston D, Kinoshita S, et al. Detecting herpesvirus DNA in uveitis using the polymerase chain reaction. Br J Ophthalmol. 1996;80(5):465-8.

38. De Boer JH, Verhagen C, Bruinenberg M, et al. Serologic and polymerase chain reaction analysis of intraocular fluids in the diagnosis of infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 1996;121(6): 650-8.

39. Freeman WR, Thomas EL, Rao N, et al. Demonstration of herpes group virus in acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 1986;102(6):701-9.

40. Hayreh SS. So-called acute retinal necrosis syndrome—an acute

ocular panvasculitis syndrome. Dev Ophthalmol. 1985;10:40-77.

41. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, et al. Treatment

of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir.

Ophthalmology. 1986;93(3):296-300.

42. Palay DA, Sternberg P Jr, Davis J, et al. Decrease in the risk of

bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J

Ophthalmol. 1991;112:250-5.

43. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal

necrosis. Ophthalmology. 2010;117:818-24.

44. Kawaguchi T, Spencer DB, Mochizuki M. Therapy for acute retinal

necrosis. Semin Ophthalmol. 2008;23:285-90.

45. Chau Tran TH, Cassoux N, Bodaghi B, et al. Successful treatment

with combination of systemic antiviral drugs and intravitreal

ganciclovir injections in the management of severe necrotizing

herpetic retinitis. Ocul Immunol Inflamm. 2003;11:141-4.

46. Luu KK, Scott IU, Chaudhry NA, et al. Intravitreal antiviral

injections as adjunctive therapy in the management of immunocompetent

patients with necrotizing herpetic retinopathy. Am J

Ophthalmol. 2000;129:811-3.

47. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the

effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome.

Ophthalmology. 2010;117:556-60.

48. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal

necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology.

2007;114:307-12.

49. Emerson GG, Smith JR, Wilson DJ, et al. Primary treatment of

acute retinal necrosis with oral antiviral therapy. Ophthalmology.

2006;113:2259-61.

50. Culbertson WW, Blumenkranz MS, Pepose JS, et al. Varicella

zoster virus is a cause of the acute retinal necrosis syndrome.

Ophthalmology. 1986;93(5):559-69.

51. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, et al. Treatment

of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir.

Ophthalmology. 1986;93(3):296-300.

52. Fisher JP, Lewis ML, Blumenkranz M, et al. The acute retinal

necrosis syndrome. Part 1: Clinical manifestations. Ophthalmology.

1982;89(12):1309-16.

53. Clarkson JG, Blumenkranz MS, Culbertson WW, et al. Retinal

detachment following the acute retinal necrosis syndrome.

Ophthalmology. 1984;91:1665-8.

54. Anand R, Fischer DH. Silicone oil in the management of retinal

detachment with acute retinal necrosis. In: Freeman HM,

Tolentino FI (Eds). Proliferative Vitreoretinopathy. New York:

Springer; 1989. pp. 99-115.

55. Weinberg DV, Lyon AT. Repair of retinal detachments due to

herpes varicella-zoster virus retinitis in patients with acquired

immune deficiency syndrome. Ophthalmology. 1997;104(2):

279-82.

56. Han DP, Lewis H, Williams GA, et al. Laser photocoagulation in

the acute retinal necrosis syndrome. Arch Ophthalmol. 1987;

105(8):1051-4.

57. Sternberg P Jr, Han DP, Yeo JH, et al. Photocoagulation to prevent

retinal detachment in acute retinal necrosis. Ophthalmology.

1988;95(10):1389-93.

58. Saari KM, Böke W, Manthey KF, et al. Bilateral acute retinal

necrosis. Am J Ophthalmol. 1982;93(4):403-11.

59. Duker JS, Blumenkranz MS. Diagnosis and management of the

acute retinal necrosis (ARN) syndrome. Surv Ophthalmol.

1991;35(5):327-43.

60. Sidikaro Y, Silver L, Holland GN, et al. Rhegmatogenous retinal

detachments in patients with AIDS and necrotizing retinal

infections. Ophthalmology. 1991;98(2):129-35.

61. Blumenkranz MS, Clarkson J, Culbertson WW, et al. Visual results

and complications after retinal reattachment in the acute retinal

necrosis syndrome. Retina. 1989;9:170-4.

62. Lau CH, Missotten T, Salzmann J, et al. Acute retinal necrosis

features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114:

756-62.

63. Meghpara B, Sulkowski G, Kesen MR, et al. Long-term follow-up

of acute retinal necrosis. Retina. 2010;30:795-800.

64. Carney MD, Peyman GA, Goldberg MF, et al. Acute retinal

necrosis. Retina. 1986;6(3):85.

65. Peyman GA, Goldberg MF, Uninsky E, et al. Vitrectomy and

intravitreal antiviral drug therapy in acute retinal necrosis

syndrome. Report of two cases. Arch Ophthalmol. 1984;102(11):

618-21.

66. Hillenkamp J, Nölle B, Bruns C, et al. Acute retinal necrosis:

clinical features, early vitrectomy, and outcomes. Ophthalmology.

2009;116:1971-5.

67. Ishida T, Sugamoto Y, Sugita S, et al. Prophylactic vitrectomy for

acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2009;53:486-9.

68. Culbertson WM, Blumenkranz MS, Haines H, et al. The acute

retinal necrosis syndrome. Part 2: Histopathology and etiology.

Ophthalmology. 1982;89(12):1317-25.

69. Sergott RC, Belmont JB, Savino PJ, et al. Optic nerve involvement

in the acute retinal necrosis syndrome. Arch Ophthalmol.

1985;103(8):1160-2.

70. Sergott RC, Anand R, Belmont JB, et al. Acute retinal necrosis

neuropathy. Clinical profile and surgical therapy. Arch

Ophthalmol. 1989;107:692-6.

71. Labetoulle M, Offret H, Haut J, et al. Acute retinal necrosis

syndrome. Retrospective study apropos of 14 eyes in 11 patients.

J Fr Ophtalmol. 1995;18:777-87.

72. Batisse D, Eliaszewicz M, Zazoun L, et al. Acute retinal necrosis

in the course of AIDS: study of 26 cases. AIDS. 1996;10:55-60.

73. Muthiah MN, Michaelides M, Child CS, et al. Acute retinal

necrosis: a national population-based study to assess the incidence, methods of diagnosis, treatment strategies and outcomes in the UK. Br J Ophthalmol. 2007;91:1452-5.

74. Willerson D, Aaberg TM, Reeser FH. Necrotizing vaso-occlusive

retinitis. Am J Ophthalmol. 1977;84(2):209-19.

75. Sternberg P, Knox DL, Finkelstein D, et al. Acute retinal necrosis

syndrome. Retina. 1982;2(3):145-51.

76. Matsuo T, Nakayama T, Koyama T, et al. A proposed mild type of

acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 1988;

105(6):579-83.

77. Sims JL, Yeoh J, Stawell RJ. Acute retinal necrosis: a case series

with clinical features and treatment outcomes. Clin Experiment

Ophthalmol. 2009;37:473-7.

78. Wensing B, de Groot-Mijnes JD, Rothova A. Necrotizing and

nonnecrotizing variants of herpetic uveitis with posterior segment

involvement. Arch Ophthalmol. 2011;129:403-8.

79. Ichikaw T, Sakai J, Usui M, et al. HLA antigens of patients with

Kirisawa’s uveitis and herpetic keratitis. J Eye (Atarashii Ganka).

1989;6:107-14.

80. Ludwig IH, Zegarra H, Zakov N. The acute retinal necrosis

syndrome. Possible herpes simplex retinitis. Ophthalmology.

1984; 91(12):1659-64.

81. Ezra E, Pearson RV, Etchells DE, et al. Delayed fellow eye

involvement in acute retinal necrosis syndrome. Am J

Ophthalmol. 1995;120(1):115-7.

82. Martinez J, Lambert HM, Capone A, et al. Delayed bilateral

involvement in the acute retinal necrosis syndrome. Am J

Ophthalmol. 1992;113(1):103-4.

83. Price FW, Schlaegel TF. Bilateral acute retinal necrosis. Am J

Ophthalmol. 1980;89(3):419-24.

84. Palay DA, Sternberg P, Davis J, et al. Decrease in the risk of

bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J

Ophthalmol. 1991;112(3):250-5.

85. Sidikaro Y, Silver L, Holland GN, et al. Rhegmatogenous retinal

detachments in patients with AIDS and necrotizing retinal

infections. Ophthalmology. 1991;98(2):129-35.

86. Johnston WH, Holland GN, Engstrom RE, et al. Recurrence of

presumed varicella-zoster retinopathy in patients with acquired

immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol. 1993;116(1):

42-50.